お問い合わせ

2016.03.20

お医者さんに相談するほどでも…といったお悩み、薬局で解決するかもしれません。是非、お聞かせください。
内容に応じまして後日追ってご返信差し上げます。
お問い合わせには2営業日以内（日曜祝祭日定休）にご返信いたしますが、回答までお時間をいただくことがありますので、何卒ご理解のほど宜しくお願い申し上げます。

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    問診票

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    併用薬について

    お薬を飲んで副作用が出たことはありますか？
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    何のアレルギーがございますか？（複数可）
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    現在、他に病院でもらっているお薬はございますか？
    お薬の名前をご記入ください
    現在服用しているサプリメント・健康食品・市販薬はございますか？
    服用してらっしゃるものの名前をご記入ください

    お悩みの症状について

    1番辛い（治したい）症状は何ですか？*
    2番目に辛い（治したい）症状は何ですか？
    過去にかかったことのある病気*（複数可）
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    顆粒・粉末のお薬は飲めますか？*

    睡眠について

    睡眠についてあてはまるものを選んでください*（複数可）
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    小便について

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    1回の量は多いですか？*
    排尿時に不快感はございますか？*
    尿について当てはまるものはございますか？（複数可）
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    汗について

    汗をかきますか？*
    汗はどこにかきますか？*（複数可）
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    次のうち当てはまるものを選んでください*（複数可）
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    胸やけについて

    胸やけはしますか？*
    何を食べると胸やけしますか？
    酸っぱい水があがってきますか？

    胃について

    胃は丈夫ですか？*
    吐き気はありますか？*
    逆流性食道炎と言われたことがありますか？*
    胃の症状はございますか？*
    どんな症状がございますか？*（複数可）
    どんな食べ物がもたれますか？
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    むくみについて

    むくむことはありますか？*
    どこがむくみますか？*（複数可）
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    血行について

    当てはまるものがあれば選んでください（複数可）
    出血することはありますか？当てはまるものがあれば選んでください（複数可）
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    冷えはありますか？*
    冷える部位はどこですか？*
    ふくらはぎに筋肉のようなコリ（ハリ）がございますか？
    性別を教えてください*

    生理について

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    （閉経している場合は）何歳ごろ閉経しましたか？
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    胸部について

    胸部に症状はありますか？（複数可）
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    血圧について

    血圧は高いですか？*
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    mmHg

    排便について

    大便の間隔はどのくらいですか？*
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    痛みについて

    痛む部位はありますか？（複数可）
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