お問い合わせ

2016.03.20

お医者さんに相談するほどでも…といったお悩み、薬局で解決するかもしれません。是非、お聞かせください。
内容に応じまして後日追ってご返信差し上げます。
お問い合わせには2営業日以内（日曜祝祭日定休）にご返信いたしますが、回答までお時間をいただくことがありますので、何卒ご理解のほど宜しくお願い申し上げます。

    *印は必須入力です。

    最初にお問合せの種類を選んでください
    • 「症状のご相談」では「問診票」をご記入いただきます。
    • 「その他のお問合せ」を選択されますと「問診票」のご記入内容がクリアされます。
    お名前*：
    フリガナ*：
    メールアドレス*：
    メールアドレス*確認：
    ご住所*：
    郵便番号*：
    都道府県*：
    市町村以下*：
    お電話番号*：
    件名：
    お問合わせ内容*：
    お客様がご希望される連絡手段を教えてください（複数可）*
    当薬局LINE公式を「友だち追加」していただき、受付番号をトークで送信してください*
    友だち追加
    受付番号：
    お電話可能なご希望の日時や曜日を以降でご記入ください*

    問診票

    生年月日*：
    身長*：
    cm
    体重*：
    kg

    併用薬について

    お薬を飲んで副作用が出たことはありますか？
    食べ物などのアレルギーはございますか？
    何のアレルギーがございますか？（複数可）
    「その他」と答えられた方はご記入ください
    現在、他に病院でもらっているお薬はございますか？
    お薬の名前をご記入ください
    現在服用しているサプリメント・健康食品・市販薬はございますか？
    服用してらっしゃるものの名前をご記入ください

    お悩みの症状について

    1番辛い（治したい）症状は何ですか？*
    2番目に辛い（治したい）症状は何ですか？
    過去にかかったことのある病気*（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください
    冷房はお好きですか？*
    だるさや疲れやすさを感じますか？*
    苦いお薬は飲めますか？*
    顆粒・粉末のお薬は飲めますか？*

    睡眠について

    睡眠についてあてはまるものを選んでください*（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください

    小便について

    回数（睡眠時）を教えてください*
    回
    回数（起きている時）を教えてください*
    回
    小便は近いですか？*
    1回の量は多いですか？*
    排尿時に不快感はございますか？*
    尿について当てはまるものはございますか？（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください

    汗について

    汗をかきますか？*
    汗はどこにかきますか？*（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください
    次のうち当てはまるものを選んでください*（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください

    胸やけについて

    胸やけはしますか？*
    何を食べると胸やけしますか？
    酸っぱい水があがってきますか？

    胃について

    胃は丈夫ですか？*
    吐き気はありますか？*
    逆流性食道炎と言われたことがありますか？*
    胃の症状はございますか？*
    どんな症状がございますか？*（複数可）
    どんな食べ物がもたれますか？
    「その他」を選択された方はご記入ください

    むくみについて

    むくむことはありますか？*
    どこがむくみますか？*（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください
    いつ、むくみますか？*（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください

    血行について

    当てはまるものがあれば選んでください（複数可）
    出血することはありますか？当てはまるものがあれば選んでください（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください
    冷えはありますか？*
    冷える部位はどこですか？*
    ふくらはぎに筋肉のようなコリ（ハリ）がございますか？
    性別を教えてください*

    生理について

    周期を教えてください*
    日
    生理は順調ですか？*
    量は多いですか？*
    痛みはありますか？*
    「その他」を選択された方はご記入ください
    （閉経している場合は）何歳ごろ閉経しましたか？
    歳

    胸部について

    胸部に症状はありますか？（複数可）
    「熱っぽい」のはどんな時ですか？
    「その他」を選択された方はご記入ください

    血圧について

    血圧は高いですか？*
    上の血圧
    mmHg
    下の血圧
    mmHg

    排便について

    大便の間隔はどのくらいですか？*
    日に回
    便の形状を教えて下さい（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください

    痛みについて

    痛む部位はありますか？（複数可）
    筋肉痛の部位をご記入ください
    「その他」を選択された方はご記入ください

    嗜好品について

    好きな味を選んでください*（複数可）
    嫌いな味を選んでください*（複数可）
    普段どのようなものを召し上がりますか？

    アルコールについて

    アルコールはお飲みになりますか？*
    よくお飲みになるものを教えてください*（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください
    お飲みになる頻度と量を教えてください*

    水分について

    よくお飲みになる飲み物を選んでください*（複数可）
    「その他」を選択された方はご記入ください
    コーヒーにはミルク・お砂糖は入れますか？
    コーヒーは1日何杯お飲みになりますか？
    杯
    普段の飲み物の温度を教えてください*（複数可）
    水分（水以外にお味噌なども含めて）は1日にどのくらいお飲みになりますか？*

    下腹部について

    下腹部に症状はございますか？
    「その他」を選択された方はご記入ください
    • ご入力いただいた情報は、当社の個人情報保護方針に従い、適正に管理いたします。
    • プライバシーポリシー（個人情報保護方針）をご一読いただき、個人情報の取扱いについてご同意いただいた上で「同意する」にチェックを入れ、ご送信願います。

    *チェックしないと送信出来ません。

    ホーム
    タイトルとURLをコピーしました